แบบประเมินเบื้องต้น | เพชรนาวา โฮปแคร์

1. ข้อมูลผู้ติดต่อ

สำหรับให้ทีมงานติดต่อกลับ

ชื่อ-นามสกุลผู้ติดต่อ *

เบอร์โทรผู้ติดต่อ *

อีเมล (ไม่บังคับ)

ความสัมพันธ์กับผู้เข้ารับการบำบัด

ไม่บังคับ — ตอบเท่าที่ทราบ

ชื่อผู้เข้ารับการบำบัด (ถ้าไม่ใช่ตัวท่านเอง)

อายุ

สารที่ใช้ (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

ระยะเวลาที่ใช้

สถานะการใช้ในปัจจุบัน

ยังใช้อยู่หยุดแล้วแต่กังวลว่าจะกลับไปใช้อีกเคยเข้ารับการบำบัดมาก่อน

ปัญหาที่พบร่วม (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

มีพฤติกรรมก้าวร้าว/รุนแรงมีปัญหาลักขโมยหนีออกจากบ้านมีคดีความ/ปัญหากฎหมายมีภาวะซึมเศร้าอื่นๆ

ไม่บังคับ

สิ่งที่ครอบครัวกังวลมากที่สุดตอนนี้

ระยะเวลาที่ต้องการเข้ารับการดูแล

ต้องการเข้ารับการดูแลทันทีภายใน 1 สัปดาห์ภายใน 1 เดือนยังไม่แน่ใจ

ผู้ตัดสินใจหลัก

งบประมาณโดยประมาณ

ต่ำกว่า 50,000 บาท50,000 - 100,000 บาทมากกว่า 100,000 บาทยังไม่แน่ใจ / ขอคำแนะนำ

ไม่บังคับ — เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ

กำลังใจจากครอบครัวปัญหาสุขภาพปัญหาการเงินปัญหาการงานผลทางกฎหมายต้องการเริ่มต้นชีวิตใหม่อื่นๆ

ไม่บังคับ — เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ

ไม่บังคับ

ช่วงเวลาที่สะดวกให้ติดต่อกลับ

ข้อมูลอื่นๆ ที่อยากแจ้งให้ทีมงานทราบ