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初步评估

家庭评估表

如果您的家庭希望就戒毒治疗寻求咨询,提前填写此评估表可帮助我们的团队在回电详谈前准备最合适的协助方案——如果您希望先致电沟通而不填写表单, 您可以致电 087-091-0385 或 查看其他联系方式

本评估表中的所有信息均严格保密,仅用于团队初步评估协助方案。您无需回答每一个问题——填写方便回答的部分即可提交,团队将与您联系以进一步沟通详情。

1. 联系人信息

供团队回电联系使用

2. 患者信息

选填——请填写您所了解的信息

3. 家庭需求

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4. 接受治疗的动机

选填——可多选

5. 目前出现的症状

选填——可多选

6. 补充信息

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